FICHA DE INSCRIPCIÓN

N° DE INSCRIPCIÓN* __________________________________________
FECHA DE RECEPCIÓN*_______________________________________
*Estos dos campos serán llenados por funcionarios municipales al momento de recibir la ficha. La ficha llena, deberá ser entregada hasta el jueves 7 de octubre de 2010 en las oficinas de la Dirección de Acción Social y Educación (Clemente Ballén y Pichincha. Edificio Martín Avilés, piso 3, teléfono 2599100 ext.3464)


1. DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE
NOMBRES Y APELLIDOS:
NÚMERO DE CÉDULA O PASAPORTE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA):
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
CIUDAD:
TELÉFONO:
TELÉFONO CELULAR:
FAX:
E – MAIL:


2. DATOS PROFESIONALES*
*Describir brevemente su curriculo y/o experiencia artística, comunicacional, en discapacidad u otro, expanda el espacio si es necesario.




3. DATOS DEL PROYECTO*
*Expanda el espacio de estos campos si es necesario


A) SUSTENTO TEÓRICO




B) DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO




C) ADJUNTAR BOCETO DEL PROYECTO (DIBUJO, ESQUEMA, VIDEO, ETC.)